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xx區(qū)醫(yī)療保障局2021年工作總結和2022年工作計劃范文

（文章編號：21102903）

2021年，在區(qū)委區(qū)z府的正確領導下，在市醫(yī)保局的精心指導下，區(qū)醫(yī)保局始終堅持以xx思想為指導，全面貫徹落實x全會精神，以人民健康為中心，落實《x關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務透明度，提升醫(yī)?；鹗褂眯省，F(xiàn)將情況匯報如下：

一、2021年工作總結

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療參保情況。2021年通過印發(fā)x萬份參保政策、享受待遇宣傳資料，制作x份醫(yī)保宣傳環(huán)保袋、x份張貼宣傳海報等方式開展醫(yī)保政策宣傳，讓廣大人民群眾積極主動參與繳費工作，基本實現(xiàn)我區(qū)城鄉(xiāng)居民參保全覆蓋。2021年xx區(qū)常住人口x萬人，截至2021年x月底，我區(qū)已參保繳費人數(shù)x萬人，占應參保人數(shù)x萬人的x%。其中脫貧人口x人，應參保的x人中已有x人參保，參保率為x%，已完成面上參保率不低于x%的指標任務。

（二）基本醫(yī)療保險待遇報銷情況。通過多方籌措資金，截至x月底，2021年醫(yī)保資金籌資x萬元，其中個人籌資x萬元，*財政補助x萬元，自治區(qū)財政補助x萬元，區(qū)本級財政補助x萬元，為確保醫(yī)保待遇及時發(fā)放提供了資金保障。通過優(yōu)化辦理流程、加大審核把關力度、加快資金撥付進度等措施，我區(qū)參保患者待遇得到了及時享受。截至x月x日，全區(qū)共有x人次獲得城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷，報銷總額x萬元，其中住院報銷x人次，報銷金額x萬元；門診慢性病報銷x人次，報銷金額x萬元；門診報銷x人次，報銷金額x萬元。

（三）醫(yī)保基金監(jiān)管情況。一是開展定點醫(yī)療機構打擊欺詐騙保專項治理“回頭看”工作。2021年x月在全區(qū)開展了定點醫(yī)療機構打擊欺詐騙保專項治理“回頭看”工作，截止1月15日，已經全部完成30家定點醫(yī)療機構檢查工作，檢查過程發(fā)現(xiàn)的一些疑似減免住院費用、誘導住院等問題，已督促整改到位。二是配合國家審計署開展審計發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保資金追繳工作。根據(jù)自治區(qū)審計組對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)情況的反饋，我局對部分參保人員重復報銷、參保人員死亡后仍存在報銷數(shù)據(jù)事項進行了整改。截止2021年x月x日，涉及的重復報銷金額x元及違規(guī)報銷金額x元已退還到位；三是開展定點醫(yī)療機構有關問題專項治理工作。以區(qū)z府牽頭，部門聯(lián)合治理，成立了以區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)市場監(jiān)管局有關領導干部組成的專項工作領導小組，x月x日前通過醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng)以及醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行了數(shù)據(jù)篩選，確定重點走訪的病人x人，并對相關定點醫(yī)療機構進行了現(xiàn)場調查，專項治理工作取得良好成效，促進醫(yī)療機構的內部規(guī)范化管理。

（四）醫(yī)療救助開展情況。目前我局嚴格執(zhí)行上級出臺的脫貧戶及三類人員醫(yī)療救助、重特大疾病住院醫(yī)療救助、重特大疾病門診特殊慢性病醫(yī)療救助認定流程等政策文件，截至x月x日，全區(qū)共有x人次獲得醫(yī)療救助，涉及補助資金x萬元。

（五）醫(yī)保支付方式改革開展情況。一是DRG付費方式改革進展順利。2020年x月，xx區(qū)人民醫(yī)院試點實行按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作，各項工作如醫(yī)院入編、病案上傳、病例分組、反饋調整均逐步正常開展。截止今年x月，轄區(qū)除了x家精神病醫(yī)院沒有納入DRG付費方式改革外，其余x家定點醫(yī)療機構已全部開展；二是藥品耗材及試劑供應保障制度改革情況。截止2021年x月x日我局指導x家定點公立醫(yī)療機構開展x批藥品、耗材及試劑集采采購量填報工作，其中x批已中選落地使用。根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局關于做好我區(qū)藥品帶量采購貨款結算有關工作的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕 18號）文件的精神，并對符合預付條件的公立醫(yī)療機構進行x批藥品、耗材及試劑帶量采購的預付工作，共計x元，破除以藥補醫(yī)，理順藥品、耗材及試劑的價格。

（六）定點醫(yī)藥機構考核情況。xx區(qū)醫(yī)保中心組織考核工作組分別于2020年x月x日-x月x日及2021年x月x日-x月x日對轄區(qū)內x家定點零售藥店、x家定點醫(yī)療機構進行2020年度基本醫(yī)療服務協(xié)議年度現(xiàn)場考核。從考核結果看，各定點醫(yī)藥機構基本能夠遵守有關規(guī)定，積極履行服務協(xié)議，建立醫(yī)藥管理制度，做好醫(yī)藥服務管理，為參保人提供合理的基本醫(yī)療保障服務。

二、2022年工作思路及措施

（一）工作思路及工作措施

1.加強對城鄉(xiāng)居民的參保動態(tài)管理。一是全力推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保全覆蓋，切實做好城鄉(xiāng)居民參保繳費工作，進一步加強對醫(yī)保政策惠民性的宣傳，增強老百姓的獲得感、幸福感。二是強化主體責任落實，建立完善防止返貧監(jiān)測和幫扶機制，對脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶等每季度開展x次定期排查、動態(tài)管理，分層分類及時納入幫扶政策范圍，堅決防止發(fā)生規(guī)模性返貧現(xiàn)象。三是加強與相關部門、單位數(shù)據(jù)共享和對接，依托大數(shù)據(jù)平臺和先進技術，探索建立“農戶申請、村屯確認、鄉(xiāng)鎮(zhèn)核實部門比對、跟蹤回訪”的易返貧致貧人口發(fā)現(xiàn)和核查系統(tǒng)體系以及時監(jiān)測和化解風險隱患。

2.完善籌資運行政策和基本醫(yī)療保險制度。一是完善待遇保障和籌資運行政策，確保到2025年底我區(qū)基本醫(yī)療保障制度更加成熟定型；加強基金預算管理和風險預警，提高預算編制質量，增強預算執(zhí)行約束力，實現(xiàn)醫(yī)保基金安全運行可持續(xù)；加強對基金運行的動態(tài)監(jiān)控和風險預警。二是完善基本醫(yī)療保險制度，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的待遇銜接機制，增強醫(yī)療救助托底保障功能，加大對患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。

3.統(tǒng)籌推進多層次醫(yī)療保障體系建設。一是持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，全面推行門診統(tǒng)籌、住院醫(yī)療費用總額控制、按病種付費、按疾病診斷相關分組（DRG）多元復合式醫(yī)保支付方式改革，逐步建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的DRG付費，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。二是筑牢基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障線”，發(fā)揮政策效能，確保脫貧人口不因病返貧、致貧。

4.強化醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。一是貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，依法依規(guī)加強基金監(jiān)管。二是保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，組織人員加大對欺詐騙保行為的查處力度，堅持“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度，提高醫(yī)保基金使用效益。三是規(guī)范醫(yī)保定點協(xié)議管理，推進對定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查全覆蓋，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為和費用的調控引導和監(jiān)督制約作用。四是加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設，提升依法依規(guī)監(jiān)管能力，建立獨立、高效、專業(yè)的執(zhí)法隊伍。五是建立醫(yī)療機構、醫(yī)務人員醫(yī)保信用評價管理機制，構建醫(yī)保信用評價結果與醫(yī)院的績效考核、醫(yī)保費用結算掛鉤的銜接機制，積極推動將醫(yī)保領域信用管理納入社會公共信用管理體系。六是加強部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴厲懲處欺詐騙保，尤其是醫(yī)療機構內外勾結的欺詐騙保行為。

5.加強醫(yī)保公共服務標準化信息化建設，持續(xù)提升醫(yī)療保障服務能力和水平。一是規(guī)范公共服務范圍、服務內容、服務流程，逐步實現(xiàn)轄區(qū)范圍內基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。二是深入推進異地就醫(yī)結算，按照上級部門的要求，不斷擴大異地就醫(yī)結算業(yè)務種類。三是加強醫(yī)保人才隊伍建設，實施醫(yī)保人才培養(yǎng)工程，建設對群眾有“溫度”的醫(yī)保隊伍。

6.積極配合全面深化改革委員會工作要求。一是配合衛(wèi)健部門貫徹落實自治區(qū)進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查意見、貫徹落實自治區(qū)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才保障指導意見和貫徹落實自治區(qū)建立優(yōu)質高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系實施方案。二是配合人社部門繼續(xù)探索公立醫(yī)院薪酬制度改革。

7.強化醫(yī)保隊伍自身建設。一是強化為群眾服務的觀念意識，淡化行政審批意識，優(yōu)化辦事流程，簡化辦事程序。二是狠抓干部隊伍建設，提升工作能力、綜合素質水平。三是加強內控監(jiān)查力度，開展定期、不定期的作風監(jiān)督檢查。

（二）工作目標及做法

深化醫(yī)保支付方式改革，推進醫(yī)療服務價格改革，深化藥品耗材集中采購改革，繼續(xù)推進最多跑一次改革；提升醫(yī)保經辦管理服務水平，群眾報銷結算更加方便，就醫(yī)滿意度進一步提高。

1.深化醫(yī)保支付方式改革，維護醫(yī)保基金安全。繼續(xù)推行門診統(tǒng)籌、按疾病診斷相關分組（DRG）多元復合式醫(yī)保支付方式改革；繼續(xù)推進日間住院支付方式改革試點工作；完善定點醫(yī)藥機構考核機制，努力實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療服務“雙控”目標，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的牽引作用，維護醫(yī)保基金安全。

2.開展藥品集中帶量采購，實現(xiàn)降價控費。繼續(xù)推進醫(yī)療服務價格改革和藥品耗材集中采購改革，根據(jù)省市藥品集中采購結果，開展帶量采購，以量換價、量價掛鉤，使定點醫(yī)療機構的藥品價格能降下來，給老百姓帶來真正的實惠；探索短缺藥品市內醫(yī)共體共濟使用，減少平臺下采購的數(shù)量，降低藥品費用支出；規(guī)范診療行為，減少高值耗材和藥品浪費，提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的收費。

3.推進最多跑一次改革，提升就醫(yī)滿意度。全方位提升經辦工作人員服務水平，進一步提高群眾辦事便捷度、滿意度；對照醫(yī)保審核經辦流程的要求，進一步簡化零星報銷工作流程，縮短審核及撥付時限；繼續(xù)實施醫(yī)療保障一站式結算，加強轉外就醫(yī)流程的宣傳，讓群眾熟悉轉診、備案、異地安置的辦理流程，努力促使群眾報銷結算更加方便，就醫(yī)滿意度進一步提高。

4.加強“智慧醫(yī)保”建設，提升經辦服務水平。以智能審核監(jiān)管系統(tǒng)、醫(yī)?；讼到y(tǒng)等智慧醫(yī)保平臺為抓手，繼續(xù)豐富完善監(jiān)管手段，實現(xiàn)醫(yī)保就診信息的智能審核，做到醫(yī)保監(jiān)管強化事前提醒和事中警示，做好事后嚴懲，逐步實現(xiàn)審核的全部智能自動化。

5.加強兩定機構監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為。加強日常稽查，部門聯(lián)動，規(guī)范“兩定”機構經營秩序，打擊各類醫(yī)療保險欺詐騙保行為，確保完成明年x家定點醫(yī)療機構和x家定點零售藥店的年度考核和稽查任務。對一些疑點問題較多的“兩定”單位和群眾舉報事項重點關注，精準檢查。

6.堅強內部稽核，降低經辦風險。按照“堅持問題導向，補齊工作短板”的工作思路，按計劃做好內部稽核工作。每季度對醫(yī)保中心經辦機構進行全面檢查一次，每月不少于x%的抽查率對各股室進行抽查。

7.做好資金籌備，保障資金安全運轉。每月及時向市局申請醫(yī)保備用金，按時撥付醫(yī)療機構結算款和個人報銷款，并按時上報財務相關統(tǒng)計報表；做好全年醫(yī)保資金籌措工作，計劃在2022年x月底前完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨炯壺斦涮籽a助籌措資金x萬元，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金本級財政配套補助籌措資金x萬元，確保資金安全運轉。

（三）2022年重點工作

1.參保繳費工作。配合相關部門做好2022年度城鄉(xiāng)居民參保繳費工作，確保我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率達到x%以上，其中脫貧人員參保率達到x%。計劃在2021年x月中旬，組織召開xx區(qū)2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作動員會，總結2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作運行情況，動員部署2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作。并在三個月的集中繳費期內，做好宣傳動員、指導和督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開展集中繳費工作，確保完成參保率任務。

2.醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作。一是結合開展2021年度定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議考核工作，開展一次規(guī)范使用醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理檢查，全面了解和掌握各定點醫(yī)藥機構規(guī)范使用醫(yī)?；鹎闆r，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，強化基礎管理，進一步完善醫(yī)保管理工作，同時抓好問題整改落實，為年度開展全覆蓋檢查提供參考。

二是開展2022年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動工作。計劃2022年x月，在xx區(qū)開展2022年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動工作，以xx轄區(qū)定點醫(yī)藥機構主體，通過開展線上線下集中宣傳、現(xiàn)場宣傳、組織全員培訓等方式，向社會開展形式多樣、深入人心的醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳活動，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境，有效維護醫(yī)?；鸢踩?。

三是做好2022年基金監(jiān)管全覆蓋檢查工作。計劃2022年上半年，在全區(qū)所有定點醫(yī)藥機構（截止目前共x家定點醫(yī)藥機構）范圍內開展以打擊欺詐騙保為主要內容的醫(yī)療保障基金監(jiān)督全覆蓋檢查。通過制定全覆蓋檢查工作方案，組織檢查工作組對所有定點醫(yī)藥機構開展檢查的方式進行，并將檢查結果在一定范圍內通報，對違法違規(guī)行為將通過新聞媒體進行曝光等。不定期開展對定點醫(yī)藥機構的檢查監(jiān)督工作，隨時了解掌握、打擊轄區(qū)范圍內定點醫(yī)藥機構可能出現(xiàn)的違法違規(guī)行為。

3.基金財務工作。做好2022年度醫(yī)保基金的預算和結算工作，按時間進度要求及時撥付定點醫(yī)療機構墊付的醫(yī)療費用。同時，根據(jù)市局工作安排，做好2022年度定點醫(yī)療機構總額控制方案。

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